O que é estenose lombar?

A estenose lombar é uma patologia da região lombar da coluna vertebral. As vértebras são dotadas de uma parte tubular conhecida como canal vertebral. Por dentro desse canal passam raízes dos nervos espinhais. Quando o canal vertebral se estreita, pode haver compressão de uma ou mais raízes nervosas. Essa compressão gera dor e alterações na marcha.

Além da região lombar, qualquer outra região da coluna pode sofrer estenose. Mas nesse caso, trata-se de uma estenose dos forames intervertebrais. E então, se houver compressão radicular, pode surgir dor na coluna.

Uma questão importante é saber porque o canal vertebral sofre estreitamento. Três motivos básicos, que agem isolados ou juntos em uma mesma pessoa, contribuem para esse evento:

• Desenvolvimento da coluna de forma inadequada, provavelmente causada por uma má formação congênita. Dá origem a uma estenose lombar comumente registrada em pacientes com acondroplasia, que é uma anormalidade na ossificação das cartilagens dos fetos.
• Lesões na coluna provocadas por tumores, traumas, disfunções metabólicas ou tratamentos médicos inapropriados.
• Com o passar dos anos, as estruturas que contribuem para a sustentação e a movimentação da coluna, entre elas o disco intervertebral, se desgastam. Muito desse desgaste é consequência da aplicação de carga axial sobre a coluna e a postura indevida da mesma. Origina a estenose lombar do tipo degenerativa. A degeneração acontece em segmentos vertebrais diferentes, mas principalmente no disco intervertebral, levando a um aumento de instabilidade nas facetas articulares. É o tipo de estenose lombar mais frequente.

Sintomas da estenose lombar

A estenose lombar degenerativa, a do tipo adquirida com o envelhecimento, é a que será tratada nesse artigo. Ela acomete com uma frequência elevada pessoas com 60 anos ou mais. Além das crises de lombalgia e da fraqueza muscular nas pernas, dores do tipo cãibra (claudicação) são observadas em quem é portador de estenose lombar. Essas dores estão separadas nas categorias:

• Neurogênica: dor que ocorre de forma intermitente, irradiando-se ou não para as pernas. Pela manhã, a coluna se mostra rígida. A condição é potencializada depois de um repouso prolongado. O indivíduo que sofre com a claudicação neurogênica tende a andar curvado para a frente, uma vez que nessa posição ele alarga o canal vertebral. O paciente queixa de dor localizada acima do joelho. Descer escadas passa a ser mais complicado do que subir escadas.
• Vascular: assim como na neurogênica, a claudicação pode se irradiar para as pernas. Mas cessa se o indivíduo está parado e em pé. Além do mais, a lombalgia é mais pronunciada do que a dor nas pernas, que ocorre com frequência na panturrilha. Outra diferença em relação à claudicação neurogênica é que, seja na posição ereta ou flexionada, a coluna causa desconforto ao paciente. Exercícios em bicicleta estacionária exacerbam a dor, havendo diminuição dos pulsos arteriais distais. Essa é uma evidência de que a claudicação vascular está associada à irrigação deficiente nos membros posteriores.

Outras disfunções podem surgir de modo progressivo junto com a estenose lombar. Muitos pacientes não as associam a problemas na coluna vertebral. Como elas aparecem vagarosamente, eles se adaptam às desordens, que podem ser intestinais, urinárias e sexuais.

Quadros extremos de estenose lombar podem envolver a cauda equina, que é um conjunto de extensões dos nervos espinhais, os quais ligam o sistema nervoso central ao periférico. Uma compressão aguda da cauda equina em razão de uma hérnia de disco vertebral muito pronunciada pode resultar na síndrome da cauda equina.

Embora essa seja uma síndrome rara, ela exige atendimento emergencial, uma vez que o indivíduo passa por retenção urinária severa e até mesmo paralisia flácida das pernas.

Diagnóstico da estenose lombar

Uma vez que a estenose lombar pode ser confundida com hérnia de disco, seus sintomas e desdobramentos demandam uma análise criteriosa. O diagnóstico começa com anamnese (avaliação através de perguntas ao paciente) seguida de exames ortopédicos e neurológicos.

Avaliações da coluna através de exames de imagens são fundamentais, inclusive para ajudar a definir o tratamento. Em alguns casos, a estenose lombar vem associada à espondilolistese. É então que entram as radiografias dinâmicas, especialmente a da lateral do corpo, que podem revelar se há desalinhamento nas vértebras.

Já o exame de ressonância magnética retrata o disco intervertebral e estruturas nervosas com muita precisão. A tomografia computadorizada também pode ser valiosa no diagnóstico, pois ela permite avaliar a forma do canal vertebral e as estruturas ósseas que contribuem para o estreitamento do mesmo.

Ao solicitar um exame de eletroneuromiografia, o especialista em coluna deseja conhecer quais raízes nervosas estão sob compressão e qual o grau de comprometimento delas. Esse exame também participa do diagnóstico diferencial de problemas que incidem sobre o sistema nervoso periférico, por exemplo, diabetes e alcoolismo.

Medicamentos para aliviar a dor

A sintomatologia de cada paciente é que dita as condutas a serem adotadas no tratamento. Portanto, as práticas escolhidas para um indivíduo não necessariamente são eficazes para outros.

O tratamento conservador vem sendo, assim como em outros problemas que envolvem dor muscular, a medicação com analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares.

No entanto, esses fármacos devem ser usados com cuidado, já que estão associados a distúrbios gastrointestinais e renais.

O papel da fisioterapia no alívio dos sintomas

Na visão dos especialistas, atividades físicas orientadas por fisioterapeutas contribuem para a melhora dos quadros na grande maioria das vezes. Por um lado, já está bem estabelecido nas clínicas que exercícios de fortalecimento e resistência muscular, além daqueles que aumentam a flexibilidade, produzem nos portadores de estenose lombar um efeito satisfatório por diminuir a experiência dolorosa.

Por outro lado, experimentos que testem a eficácia de um tipo de modalidade de tratamento fisioterápico contra outro ainda são muito raros. O ideal é que esses testes fossem feitos com muitos participantes e esses fossem acompanhados extensivamente, o que nem sempre acontece. Um grupo de pesquisadores reuniu os poucos estudos avaliadores da vantagem de práticas fisioterápicas voltadas para pacientes com estenose lombar. Esse grupo encontrou algumas respostas.

Entre elas a evidência, embora fraca, de que certas modalidades de tratamento (ultrassom, neuro-estimulação, compressa aquecida e massagem) não apresentam benefício adicional sobre a prática isolada de exercícios físicos. O resultado foi igual, tanto para os prazos de duas a três semanas, quanto para o de seis meses. No entanto, os tamanhos amostrais eram diferentes para os dois prazos.

Mas cabe ressaltar que os estudiosos também verificaram o seguinte: em um período de três semanas, a adoção de um programa de exercícios físicos conjugado com as modalidades especificadas acima se mostrava significativamente mais eficaz na redução das dores do que ausência total de atividade física orientada.

Outros tratamentos para estenose lombar

Quando o tratamento conservador se mostra falho, outras intervenções no manejo da dor se apresentam como opção. Infiltrações (injeções locais) de anestésicos, estando esses acompanhados ou não de corticosteroides, são usados em diferentes centros médicos. As pesquisas que avaliam a eficácia desse procedimento chegam a conclusões distintas. Enquanto um estudo aponta melhora significativa da dor após as infiltrações, outros experimentos indicam somente benefícios modestos, seja a curto ou longo prazo.

Na grande maioria das situações, a intervenção cirúrgica é indicada para casos em que o tratamento conservador não é suficiente para aliviar os sintomas. Geralmente pessoas com 65 anos ou mais estão enfrentando essa condição, uma vez que nessa faixa etária há mais resistência à adesão a programas de reabilitação física.

O tipo de cirurgia voltado para estenose lombar empregado com mais frequência é o de descompressão. Em termos técnicos, ela recebe o nome de laminectomia descompressiva. Dependendo do quadro, pode ser imprescindível realizar a laminectomia acompanhada da fusão intercorporal lombar. Durante a intervenção, porções das vértebras, como as lâminas da coluna lombar, são removidas afim de que haja um aumento do diâmetro do canal vertebral e, portanto, a descompressão das raízes nervosas.

De modo geral, os pacientes recebem alta no mesmo dia da intervenção. Evita-se a dor pós-cirúrgica com analgésico via oral. O retorno às atividades rotineiras é incentivado. No entanto, esforços como dirigir e carregar objetos pesados não devem ser produzidos.

A depender de diferentes traços dos próprios candidatos, a intervenção cirúrgica talvez não traga os benefícios tão esperados. Portanto, é prudente ponderar sobre a real necessidade de se submeter a ela. Há evidências de complicações cardiopulmonares ao longo do primeiro ano subsequente à cirurgia. Além disso, existem casos em que o mesmo paciente necessita de cirurgias adicionais em razão de ter desenvolvido a síndrome pós laminectomia.

Em adição, alguns especialistas avaliaram características de pacientes e descobriram preditores de um pós-operatório nada promissor:

• depressão
• tabagismo
• disfunção cardiovascular
• desordem adicional limitando a capacidade de locomoção.

Outra questão merecedora de atenção é se a cirurgia, comparada à fisioterapia, é realmente eficaz. Em um trabalho de revisão de literatura publicado em 2017, pesquisadores chineses alegaram não terem encontrado diferença entre tratamento cirúrgico e fisioterápico no sentido de alívio da dor e impedimento da progressão da deficiência motora. O resultado valeu para seis meses transcorridos após o início de cada tipo de tratamento.

Porém, depois de um ou dois anos, os pacientes submetidos à cirurgia tinham sua capacidade motora e controle motor mais otimizados em comparação aos pacientes com tratamento restrito à fisioterapia.

Referências

Brandt, R. A., & Wajchenberg, M. (2008). Estenose do canal vertebral cervical e lombar. Einstein, 6 (Supl 1), S29-32.

Deer, T., Sayed, D., Michels, J., Josephson, Y., Li, S., & Calodney, A. K. (2019). A review of lumbar spinal stenosis with intermittent neurogenic claudication: disease and diagnosis. Pain Medicine, 20 (Supplement 2), S32-S44.

Ma, X. L., Zhao, X. W., Ma, J. X., Li, F., Wang, Y., & Lu, B. (2017). Effectiveness of surgery versus conservative treatment for lumbar spinal stenosis: a system review and meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery, 44, 329-338.

Macedo, L. G., Hum, A., Kuleba, L., Mo, J., Truong, L., Yeung, M., & Battié, M. C. (2013). Physical therapy interventions for degenerative lumbar spinal stenosis: a systematic review. Physical Therapy, 93(12), 1646-1660.