Resumo do artigo de revisão sistemática por White e Tough, 2011
Pontos gatilho miofasciais (MTrPs) são uma fonte primária de dor musculoesquelética regional, definidos como pontos hiperirritáveis localizados em bandas musculares esqueléticas tensas, as quais, quando comprimidas, produzem uma dor referida característica e “familiar” ao indivíduo.
Acredita-se que eles se desenvolvam em resposta a uma injúria muscular repentina ou a uma carga postural sustentada.
A dor miofascial derivada de pontos gatilhos permanece um tópico ativo de pesquisa clínica, de modo que inúmeras terapias têm sido investigadas quanto à eficácia para o tratamento dessa condição.
Dentre elas, técnicas de agulhamento são as mais utilizadas. Apesar do mecanismo subjacente ao agulhamento ainda ser desconhecido, a inserção de agulhas em pontos sensíveis de tecidos moles como método para alívio da dor é algo estabelecido há muito tempo.
Nesse sentido, frequentemente os profissionais tendem a adotar a abordagem ocidental ou a tradicional vertente chinesa de acupuntura.
Alguns estudos já sugeriram que a simples inserção de uma agulha no local do MTrP produziria essencialmente o mesmo efeito que a injeção de um anestésico local, toxina botulínica, ou corticosteroide. Assim, seria o estímulo mecânico direto do MTrP induzido pela agulha que levaria ao alívio dos sintomas, e não a substância injetada em si. Porém, permanece incerto se o agulhamento seria superior ao uso de um placebo.
De modo geral, existe grande diversidade de abordagens baseadas em acupuntura/agulhamento seco que podem ser adotadas para o manejo terapêutico da dor derivada de MTrPs. Um exemplo seria o método baseado em agulhamento indireto, onde os MTrPs propriamente não são tocados; existem evidências que o agulhamento indireto seria superior a um placebo, mas produziria os mesmos resultados que abordagens terapêuticas tradicionais.
Quanto ao agulhamento direto de pontos gatilho miofasciais, existem variações na forma como a técnica pode ser executada: as agulhas podem ser inseridas e deixadas in situ por tempo pré-determinado, ou podem ser inseridas e repetidamente manipuladas para dentro e para fora de cada ponto gatilho, com o objetivo de induzir uma resposta de contração local, ou seja, uma contração muscular transitória.
Mas, as evidências permanecem limitadas e inconclusivas quanto à eficácia desses procedimentos, especialmente porque os estudos realizados com esse propósito pecam ao utilizar uma amostra reduzida e no delineamento dos grupos tratados com placebo.
Nesse sentido, outro problema em estudos voltados à avaliação da eficácia de protocolos de agulhamento é a heterogeneidade estatística decorrente da diversidade clínica ou metodológica. Frequentemente existem variações consideráveis nos perfis populacionais avaliados e no número de tratamentos realizados, o que pode afetar a eficácia da intervenção e determinar um viés na conclusão da pesquisa.
A questão estatística também pode interferir nos resultados de um estudo quando o tamanho da amostra estudada é inadequado: é comum que tais pesquisas envolvam menos de 50 participantes, quando o mínimo necessário para resultados confiáveis seria 125. Portanto, em geral, os resultados disponíveis ainda estão distantes de serem consistentes.
Também é preciso ter maior atenção quanto à intervenção escolhida como controle. Como citado anteriormente, seria o estímulo mecânico direto do MTrP pela agulha que promoveria alívio sintomático, não havendo diferenças significativas entre técnicas baseadas em acupuntura e aquelas onde o efeito terapêutico decorre na injeção de alguma substância.
Nesse sentido, os estudos que compararam diretamente o efeito terapêutico entre o agulhamento por acupuntura e a injeção falharam exatamente na tentativa de identificar uma diferença significativa entre os procedimentos. Mesmo aqueles que usaram uma intervenção não baseada em agulhamento em participantes do grupo controle não encontraram diferenças significativas.
Algumas alternativas podem ser sugeridas para estudos futuros. A principal seria incluir como controle algum tipo de tratamento “inativo”, como uma intervenção simulada (teste de eficácia) ou alguma terapia usual (teste de eficácia clínica), o que permitiria a avaliação mais clara da eficácia da acupuntura, bem como do agulhamento seco, no tratamento da dor derivada de pontos gatilho miofasciais.
Porém, testar a eficácia de qualquer procedimento baseado nos princípios da acupuntura é complexo. Toda intervenção minimamente similar à acupuntura, ou seja, que use agulhas cegas, provavelmente induz algum efeito biológico, o que demanda grandes números amostrais para evidenciar e avaliar tais efeitos.
Há a hipótese que o mecanismo subjacente ao efeito analgésico associado ao agulhamento de MTrPs difere do proposto para a acupuntura clássica, baseada em estimulação nervosa. Assim, em estudos nos quais os MTrPs são o alvo direto, o uso de agulhas sham não penetrantes poderia ser uma abordagem adequada para o tratamento de grupos controle.
Apesar da inexistência de consenso sobre qual a abordagem baseada em acupuntura/agulhamento seco seria mais eficaz para o tratamento da dor derivada de MTrPs, as informações disponíveis sugerem uma superioridade do método direto em relação ao indireto.
Ainda é indeterminado se a combinação do agulhamento direto com protocolos terapêuticos tradicionais é superior à aplicação dos protocolos tradicionais isoladamente; entretanto, a combinação das diferentes técnicas poderia ser uma opção interessante para o tratamento dos pacientes que sofrem com dor musculoesquelética regional e apresentam MTrPs clinicamente identificáveis.
Portanto, uma visão objetiva sobre a eficácia da acupuntura/agulhamento seco, e demais técnicas derivadas será possível apenas mediante a realização de estudos maiores, com protocolos de execução refinados e maior qualidade nas intervenções aplicadas em seus grupos controle.
Médico Fisiatra e Acupunturista, com Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorado em Ciências pela Universidade de São Paulo. Médico Coordenador e Colaborador do CEIMEC.
