Ernst E, White AR. Acupuncture as a treatment for temporomandibular joint dysfunction: a systematic review of randomized trials. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125: 269-72.
A disfunção da articulação temporomandibular (DTM) é uma condição de causa complexa e multifatorial, não completamente entendida. A interferência oclusal, desordens muscoloesqueletais, dor e disfunção miofasciais, distúrbios emocionais e em geral saúde precária parecem contribuir para a patologia da DTM. Embora muitas formas de tratamento tenham sido testadas, nenhuma obteve resultados completamente convincentes. Sabendo-se que a acupuntura é uma modalidade de tratamento que no Oriente é usualmente utilizada para aliviar a dor e que já foi utilizada em estudos preliminares para o tratamento da DTM, o objetivo deste artigo foi resumir dados de testes clínicos controlados randomizados de acupuntura para tratamento da disfunção temporomandibular.
Os resultados foram extraídos de maneira pré-definida e padronizada avaliando-se acupuntura versus falsa acupuntura, terapia tradicional, ou ausência de tratamento. Os pacientes foram selecionados pela presença da musculatura relaxada e ausência de má oclusão extrema ou anormalidade na ATM. Detalhes da randomização foram insuficientes para determinar se o método apropriado foi usado e se o local do ponto foi eficaz no momento da inclusão no paciente, no estudo. Ambos os pontos locais e à distância foram utilizados em todos os estudos, sendo os locais referentes ao índice de disfunção em todos os casos. Nenhum estudo teve grupo cego, e a visão clínica do índice de disfunção não foi mostrado para mascarar o local do ponto do paciente. Abandonos e desistências foram relatados em detalhe no estudo 1. Neste, os dados individuais estão apresentados e indicam que nenhum paciente desistiu do estudo. No terceiro estudo, a informação de desistência não está disponível. Nenhum dos estudos comentou os efeitos adversos ao tratamento. Em todos os estudos, a acupuntura foi aplicada em regiões condizentes com os sintomas do paciente com o uso de pontos locais e à distância. As agulhas foram estimuladas manualmente, mas em 1 estudo houve estímulo de 2 Hz em 2 agulhas do 3º tratamento em diante, produzindo contração muscular.
Raustia e colaboradores compararam a acupuntura com o tratamento estomatognático padrão, não incluindo nenhuma combinação de aconselhamento, ajuste oclusal, exercícios musculares e uma placa oclusal. A idade média foi 27.8 anos no 1º grupo e 26,4 no 2º; 78% eram mulheres. As duas modalidades de tratamento tiveram resultado similar no índice de disfunção: o tratamento estomatognático foi significantemente melhor após uma semana de tratamento (P=.04), mas não após 3 meses (P=.12). Houve também uma diferença significante entre os efeitos na abertura oral (P=.05), com a acupuntura provendo valores superiores com valor inicial mais baixo, sendo o tratamento tradicional superior nos valores iniciais mais altos. Não houve diferença entre a dor subjetiva estimada pelos pacientes entre os 2 experimentos. Os mesmos pesquisadores apresentam o índice de disfunção para os pacientes, individualmente, abalizando os componentes do índice (como dor muscular e dor DTM) para subgrupos com marcas altas e baixas. Não houve diferença entre os dois tratamentos para nenhum dos componentes.
Johansson e colaboradores compararam a acupuntura com 3 a 7 pontos locais e um ponto distal (LI 4) com cobertura maxilar completa da placa oclusal feita de resinas acrílicas comparando com um grupo controle não tratado. Pacientes que tiveram experiência prévia com acupuntura ou mordidas oclusais foram excluídos. A distribuição de idade e sexo não foi descrita; 90% do grupo de acupuntura e 86% daqueles que receberam terapia melhoraram, e os resultados de sintomas subjetivos e o exame clínico objetivo foram significantemente melhores para ambos os grupos de tratamento comparado ao grupo controle não tratados (P<.01), sem diferença entre os 2 grupos ativos.
List e colaboradores descreveram os resultados a curto prazo de grande experimento envolvendo 110 sujeitos selecionados pela aplicação do critério inclusão/exclusão na lista de espera do departamento que continha 950 pacientes. Estes, não foram excluídos pela placa oclusal prévia ou terapia de acupuntura; 23 eram homens e 87 mulheres, com idade média de 39 e 45 anos, respectivamente. A duração média da dor era de 4 anos. As placas oclusais eram aparelhos de acrílico duro de cobertura total construídos para encaixar na maxila. Apenas 3 pacientes com perda de suporte molar na mandíbula tiveram a placa aplicada na mandíbula ao invés de no maxilar. Uma bateria de 7 medidas de resultados foi usada: anamnese, avaliação subjetiva, atividades da vida diária, escala visual analógica da dor, freqüência da dor, uso de medicação e índice de disfunção clinica. Os resultados foram apresentados para 96 pacientes, embora tenha sido relatado que não houve desistências do tratamento. A acupuntura se demonstrou superior (P<.05) à terapia oclusal e à lista de espera na anamnese, avaliação subjetiva, atividades da vida diária. A acupuntura e a terapia oclusal foram significantemente superiores à lista de espera na escala visual analógica da dor (P<.01) e no índice de disfunção clinica (P<.05). Houve uma redução estatística significativa na freqüência da dor no grupo que só recebeu acupuntura (P<.01); não houve mudanças significativas na medicação de nenhum dos grupos. Apos 6 meses e 1 ano, 21 (53%) dos pacientes no grupo de acupuntura e 25 (63%) daqueles tratados com placas oclusais continuaram melhorando na avaliação subjetiva em 12 meses, sem tratamento adicional. (Essas porcentagens foram recalculadas dos dados por meio de uma analise de intenção de tratamento). Aos pacientes cuja condição não melhorou, foi oferecido tratamento alternativo ou outra terapia. Dentre os 40 pacientes que receberam acupuntura inicialmente, 22 foram estudados; dentre os 40 que receberam placas oclusais, 25 foram estudados. Melhoras a longo prazo foram notadas em ambos os grupos, como observado usando a anamnese e atividades da vida diária a um nível de significância de P<.01. A escala visual analógica da dor, freqüência da dor, e índice de disfunção clinica melhoraram a um nível de significância de P<.001. Mudanças na medicação não foram descritas. Não houve diferenças significativas entre os grupos para os pontos finais.
No 3º artigo deste grupo, a dor por compressão do músculo masseter em cada lado foi medida com um algômetro de pressão aplicados aos ventres musculares. Não está claro como o subgrupo de 55 pacientes foi selecionado do total de 110 pacientes. Não houve aumentos significativos no limiar imediatamente após o tratamento, o que foi significativamente diferente das mudanças no grupo controle não tratado (P<.05), nem outros pequenos aumentos nos limiares após 6 meses.
Sem exceção, os resultados dos 3 estudos sugeriram que a acupuntura é efetiva. O benefício da acupuntura parece ser comparável àqueles de combinação da terapia padrão com a placa oclusal ou somente a placa oclusal. Dor e função de articulação (variáveis interligadas) parecem responder. De acordo com esses dados, os efeitos parecem se manter estáveis até 1 ano após à terapia. Não foram feitos testes para controle de efeito placebo da acupuntura.
A mensagem geral que vem desses dados favorece a acupuntura como tratamento da DTM. Porém, esses resultados devem ser interpretados com cuidado. É notável que todos os estudos vem da Escandinávia, os estudos deveriam ser feitos em outras áreas para maior confiabilidade. O mais importante foi que nenhum dos estudos foi desenhado de maneira que o efeito placebo pudesse ser excluído do mecanismo de ação. A acupuntura é quase certamente associada a um efeito placebo poderoso, possivelmente porque é invasiva, levemente dolorosa, exótica e consome tempo. Uma maneira de estudar isso é fazendo um grupo controle com falsa acupuntura: as agulhas são introduzidas em pontos que não são de acupuntura. Esse processo é usualmente indistinguível da acupuntura real. Logo os pacientes podem ser “cegos” e sua expectativa para com o tratamento avaliada. É dificil entender porque tal teste, que é eticamente mais justificável que a ausência de tratamento nos controles, nunca foi feito. Nós sugerimos então um teste com este desenho para estudar a eficácia da acupuntura na DTM.
Possíveis mecanismos do alívio da dor a curto prazo, incluem controle inibitório descendente envolvendo a liberação de opióides centralmente junto com norepinefrina e serotonina, no corno posterior da medula espinhal. O alívio permanente pode envolver diferentes mecanismos, como aumento do suprimento de sangue e secreção local do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. A melhora na circulação sangüínea pode ajudar na recuperação dos músculos em disfunção, como demonstrado pelo relaxamento muscular.
Resumido por Maria Alice Goto
Médico especialista em Acupuntura, formado pela Faculdade de Medicina da USP, com especialização e pós-graduação em Acupuntura na China. Fundador e Coordenador do CEIMEC. Doutorado em Ciências pela USP. Professor Colaborador do Instituto de Ortopedia do HC-FMUSP.
