Meralgia parestésica é uma síndrome neuropática decorrente da compressão, do “aprisionamento”, ou do alongamento do nervo cutâneo femoral lateral.

Os sintomas característicos consistem em parestesia, dor associada a sensação de queimação, e disestesia na região anterolateral da coxa, na área de distribuição do nervo cutâneo femoral lateral; pode haver redução da sensibilidade ao toque, e, mais raramente, hiperestesia.

Os sintomas tendem a ser mais comuns em homens do que em mulheres, são similares na coxa esquerda e na direita e raramente bilaterais.

Incidência da Meralgia parestésica

Estima-se a incidência da meralgia parestésica em 4,3 a cada 10000 pessoas por ano, afetando especialmente indivíduos na faixa etária dos 30 aos 40 anos, apresentando-se com frequência considerável em pacientes acometidos pela síndrome do túnel do carpo.

Apesar de ser uma condição benigna, desencadeia uma sensação extremamente desagradável na parte lateral da coxa; além disso, é importante diferenciá-la de outras condições patológicas na região inguinal, na região do trocânter maior, no quadril e na parte inferior do abdômen e da coluna vertebral.

Etiologia da Meralgia parestésica

A etiologia da meralgia parestésica pode ser discutida sob a perspectiva de causas precipitantes e de lesões predisponentes. Causas que podem precipitar a meralgia parestésica decorrem da susceptibilidade do nervo a danos por múltiplos fatores como traumas, tumores, obesidade, lipomas, cirurgias obstétricas/ginecológicas, etc.

Lesões predisponentes referem-se à vulnerabilidade do nervo a compressão ou alongamento por sua posição anatômico-topográfica, desde a sua origem sob o músculo psoas até a sua saída da pélvis sob, ou através, do ligamento inguinal e da fáscia lata.

O nervo cutâneo femoral lateral, de função exclusivamente sensorial, origina-se das raízes posteriores dos nervos L2 e L3, passa abaixo do músculo psoas e emerge lateralmente para cruzar o ílio, inserido em um túnel fibroso formado por uma duplicação na fáscia do ilíaco. É nesse túnel fibroso que o nervo pode ser comprimido.

Além disso, o nervo cutâneo femoral lateral segue em direção à face medial da espinha ilíaca anterossuperior e dobra-se abaixo, ou através, do ligamento inguinal em um ângulo de 70 a 90º, e essa curva acentuada também pode provocar sintomas da meralgia parestésica.

Além disso, a variação anatômica na qual o nervo segue lateralmente e por trás da espinha ilíaca anteroposterior, o torna mais susceptível a danos do que na sua posição anatômica normal.

Em posição distal, em torno de 10 cm do ligamento inguinal, o nervo insere-se na fáscia lata e divide-se em ramos anteriores grossos e posteriores finos: o ponto de contato do nervo com a fáscia lata também é um possível local de compressão ou alongamento, e, ambas as situações podem desencadear sintomas característicos de meralgia parestésica.

Sintomas da Meralgia parestésica

Pacientes com meralgia parestésica tipicamente relatam dor ao longo da distribuição do nervo cutâneo femoral lateral.

A dor pode ser caracterizada por sensação de ardor, picadas, ou ocorrer em picos súbitos; a disestesia pode ser agravada pelo simples contato da área com roupas, ou na extensão da perna em posições de relaxamento.

Pode haver resolução espontânea ou progressão para dor severa com restrição de função – muitos pacientes apresentam tipos severos e não usuais de dor sobre a região lateral da coxa, o que pode ser tão grave ao ponto de incapacitá-los.

Diagnóstico da Meralgia parestésica

Classicamente, esses sintomas são desencadeados em posição ereta ou na posição de supino, e tendem a serem aliviados flexionando-se a coxa.

O exame clínico tende a encontrar um sinal de Lasègue invertido positivo, teste realizado flexionando-se o joelho e estendendo-se o quadril com o paciente em posição lateral – semelhante ao procedimento de Menell. A aplicação de pressão local sobre o ligamento inguinal, especialmente se for próxima à espinha ilíaca anterossuperior, pode produzir dor ou irritação local ao longo da distribuição do nervo. Alterações sensoriais são geralmente unilaterais e sintomas de neuropatia motora estão ausentes. 

Antes de considerar a Meralgia Parestésica como causa primária dos sintomas apresentados pelo paciente é importante que primeiro outras condições patológicas sejam descartadas.

Meralgia Parestésica tende a ser um diagnóstico elusivo, uma vez que pode mimetizar sintomas neurológicos presentes em outras causas mais comuns de dor anterolateral na coxa, como estenose lombar, hérnia de disco, e radiculopatia da raiz nervosa.

Dentro do processo de avaliação clínica, existem testes que podem contribuir para o diagnóstico diferencial.

O teste de compressão pélvica baseia-se na ideia que o nervo cutâneo femoral lateral é comprimido pelo ligamento inguinal e que uma força de compressão descendente irá relaxar o ligamento e aliviar temporariamente os sintomas. Nessa modalidade, o paciente é posicionado lateralmente com o lado sintomático voltado para cima; então, o examinador aplica uma força de compressão para baixo, na pélvis, e mantem a compressão por 45 segundos. Se o paciente relatar alívio dos sintomas, o teste é considerado positivo.

Em testes neurodinâmicos, o paciente é posicionado lateralmente com o lado sintomático voltado para cima e com a porção inferior do joelho dobrada. O examinador estabiliza a pélvis com uma das mãos e segura a extremidade inferior do joelho com a outra; então, dobra-se o joelho e o quadril é aduzido para tensionar o nervo cutâneo femoral lateral.

Um teste positivo seria a reprodução dos sintomas neurológicos do paciente versus a sensação de tensão nos tecidos moles do quadril. O teste do sinal de Tinel também pode ser realizado, porém, até o momento, não existem estudos clínicos que tenham investigado a sua eficácia diagnóstica para meralgia parestésica.

É possível associas aos testes anteriormente citados a realização de estudos neurofisiológicos, como pela avaliação de potenciais somatossensoriais evocados, ou da condução nervosa sensorial. Uma limitação desses testes é que seus resultados se tornam menos precisos em pacientes tecido adiposo aumentado.

Outra possibilidade é realizar um teste de bloqueio nervoso – utilizando-se lidocaína 1% -, no local de saída do nervo cutâneo femoral lateral da pélvis, no ligamento inguinal; o teste é considerado positivo se o paciente relata alívio imediato dos sintomas, o qual persiste por 30 a 40 minutos após a injeção.

Mais recentemente, a neurografia por ressonância magnética tem sido utilizada para captura direta de imagens de nervos, a qual produz imagens detalhadas a partir dos sinais de ressonância provenientes do próprio nervo.

Tratamento da meralgia parestésica

Quando o diagnóstico é fechado, segue-se a construção do protocolo terapêutico. Porém, os estudos que investigaram intervenções direcionadas à meralgia parestésica são considerados esparsos quando comparados a outros distúrbios patológicos do quadril.

A acupuntura pode ser utilizada para alívio de dor, com efeito analgésico. O agulhamento local na região do quadril e das coxas pode ajudar no processo de reabilitação.

Em geral, o tratamento inicial para meralgia parestésica pode incluir fisioterapia, uso de anti-inflamatórios não esteroidais, e proteção da área afetada por medidas que evitem atividades potencialmente compressoras. Em pacientes que não respondem a protocolos mais conservadores, é possível optar pelo bloqueio nervoso guiado por ultrassom.

Outra alternativa seria a ablação por radiofrequência pulsada, a qual usa uma corrente de alta frequência alternada para gerar calor e assim induzir a ablação, ou destruição das fibras nervosas, sem que ocorra dano aos tecidos circunvizinhos.

Já a estimulação nervosa periférica (PNS) tem sido considerada um método promissor. A técnica consiste em um gerador de pulsos que produz estimulação elétrica através de um eletrodo; o estímulo elétrico interfere na condução de sinais de dor à medula espinhal, aliviando a sintomatologia do paciente.

Ambos os procedimentos são opções emergentes para o tratamento da meralgia parestésica, mas ainda não existem testes clínicos que avaliaram a sua eficácia e apenas poucos relatos de caso que descrevem o seu uso estão disponíveis.

Cirurgia para meralgia parestésica

Estima-se que cerca de 85% dos pacientes respondam a protocolos conservadores, mas é comum que haja recorrência. Na falha das terapias anteriormente descritas, pode-se considerar a intervenção cirúrgica por neurólise ou neurectomia. Na neurólise o objetivo é remover a compressão ao longo do nervo; na neurotomia realiza-se o corte do nervo cutâneo femoral lateral, com consequente denervação.

A neurotomia tende a ser preferida pela resolução completa dos sintomas e maior aceitação de eventuais efeitos adversos permanentes (como dormência), enquanto a neurólise, apesar de aliviar os sintomas, está associada a recorrência. Portanto, como o diagnóstico da meralgia parestésica é dependente de uma bateria de exames e não há consenso sobre qual seria o melhor procedimento terapêutico, cada situação deve ser meticulosamente avaliada para determinar qual a melhor conduta a seguir.

Referências:

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